Отеки: виды, причины, диагностика, лечение

5 (100%) 1 vote[s]

Отеки — это опухание мягких тканей из-за увеличения количества межклеточной (интерстициальной) жидкости. Эта жидкость в основном состоит из воды, но в случаях наличия инфекции или обструкции лимфатических сосудов жидкость может содержать белок и клетки.

Ключевые моменты

  • Отеки могут быть результатом генерализованного или локального процесса.
  • Основными причинами генерализованных отеков являются сердечная недостаточность, патология печени или почек.
  • Внезапное появление отеков требует быстро проведенного обследования.
  • Локальные отеки могут возникнуть в любом месте или органе, включая головной мозг.
  • Не все отеки опасны; последствия обусловлены, главным образом, причиной их появления.

Отеки или излишнее скопление жидкости в организме бывают банальными – бессонная ночь, усталость, большое количество выпитой жидкости, злоупотребление соленой пищей. Если отечность – редкое явление, то нет повода для волнений, но, в противном случае, отеки могут сигнализировать о серьезных проблемах со здоровьем.

Отеки ног

Отеки могут быть генерализованными или локальными (например, ограничиваться одной конечностью или частью конечности). Иногда они появляются внезапно; больные жалуются на то, что конечность внезапно увеличилась в объеме. Чаще отеки развиваются постепенно, начинаются с прибавки веса, припухлости под глазами по утрам и чувством «тесной обуви» в конце дня. Медленно развивающиеся отеки могут стать массивными, прежде чем больной обратится за медицинской помощью.

Сами по себе отеки не вызывают большого числа жалоб, за исключением периодического чувства стеснения или полноты; остальные симптомы обычно связаны с основным заболеванием. У больных с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью (частая причина), часто выявляются одышка при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка. У больных с отеками на фоне тромбоза глубоких вен (ТГВ) нередко имеется болевой синдром.

Отеки, обусловленные увеличением количества внеклеточной жидкости, могут быть различными. Так, у амбулаторных больных они располагаются на стопах и нижних частях голеней; у пациентов, требующих постельного режима, отеки развиваются в области ягодиц, наружных половых органов и задней поверхности бедер. У женщин, которые лежат только на одном боку, возможно развитие отеков в области соответствующей молочной железы. Обструкция лимфатических сосудов приводит к появлению отеков, расположенных дистально по отношению к месту сужения.

Как появляются отеки (физиологические механизмы развития)

Основной механизм развития отека:

  1. Увеличение тока жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций;
  2. Уменьшение перемещения воды в обратном направлении: из интерстиция в капилляры лимфатические сосуды.

Механизм их появления включает следующие факторы:

  • Повышение гидростатического давления в капиллярах.
  • Уменьшение онкотического давления плазмы (Онкотическое давление крови — коллоидно-осмотическое давление, представляет собой часть осмотического давления крови,создаваемая высокомолекулярными компонентами раствора —  белками плазмы. Осмотическое давление крови — это давление, возникающее на границе раздела растворов солей или других низкомолекулярных соединений различной концентрации. Стенка капилляров свободно проницаема для воды и низкомолекулярных веществ, но не для белков. Скорость фильтрации жидкости через стенку капилляра определяется разницей между О. д. белков плазмы и гидростатическим давлением крови, создаваемым работой сердца. На артериальном конце капилляра солевой раствор вместе с питательными веществами переходит в межклеточное пространство. На венозном конце капилляра процесс идёт в противоположном направлении, поскольку венозное давление ниже О. д.; В результате в кровь переходят вещества, отдаваемые клетками. При заболеваниях, сопровождающихся уменьшением концентрации в крови белков (особенно альбуминов), О. д. снижается, и это может явиться одной из причин накопления жидкости в межклеточном пространстве, в результате чего развиваются отёки.)
  • Повышение проницаемости капилляров. К примеру, когда человек употребляет спиртные напитки, они повышают проницаемость капилляров и повреждают сосуды. В результате из кожи вода уходит, но задерживается в подкожной клетчатке, что и приводит к отекам. 
  • Обструкцию лимфатической системы.

При перемещении воды в интерстициальное пространство происходит уменьшение объема циркулирующей жидкости. Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостерон-вазопрессиновой (АДГ) системы, что сопровождается задержкой натрия почками. За счет увеличения осмолярности (см. выше), почки начинают удерживать жидкость для поддержания объема плазмы. Увеличение задержки натрия почками также может быть первичной причиной водной перегрузки и, следовательно, возникновения отеков. Способствовать отекам также может избыточное поступление экзогенного натрия.

Реже причиной отеков может быть уменьшение перемещения жидкости из интерстиция в капилляры в результате снижения онкотического давления плазмы при нефротическом синдроме, протеин-теряющей энтеропатии, печеночной недостаточности или агрессивном голодании.

Увеличение проницаемости капилляров возникает на фоне инфекций вследствие действия токсинов или факторов воспаления на сосудиствую стенку.

Лимфатическая система осуществляет удаление белка и лейкоцитов (вместе с некоторым количеством воды) из интерстиция. Обструкция лимфатических сосудов способствует накоплению этих веществ в интерстициальном пространстве.

Какие причины вызывают отеки (этиология)

Генерализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

  • Сердечная недостаточность (Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность – к периферическим отекам и накоплению жидкости в брюшной полости). Типичные симптомы такие: сердечные отеки возникают в вечернее время, а утром проходят. Чаще всего отекают лодыжки. Кроме этого, встречаются такие проявления, как боль или дискомфорт в груди, слабость, одышка, ощущение нехватки воздуха.
  • Печеночная недостаточность (цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит к полному изменению строения печени. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной фиброзной тканью. Симптомы могут отсутствовать в течение многих лет и обычно неспецифичны (например, анорексия, вялость, потеря веса). На поздних стадиях (манифестации) развивается портальная гипертензия, асцит (вздутие живота из-за скопления жидкости), развитие декомпенсации с печеночной недостаточностью).
  • Патология почек (в первую очередь, нефротический синдром). При определенных урологических заболеваниях белок вымывается с мочой, что приводит к снижению его уровня в крови, что тоже приводит к отечности. (Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Типичные симптомы такие: почечные отеки появляются с утра. Первый признак — мешки под глазами и опухшие веки. Во второй половине дня отечность становится меньше или исчезает совсем. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту, рвоту, стоматит, дисгевзию (расстройство вкуса), никтурию (постоянные ночные походы в туалет для мочеиспускания), апатию, хроническую усталость, зуд, снижение ясности ума, мышечные конвульсии и судороги, задержку жидкости, гипотрофию, периферические нейропатии и эпилептические припадки).
  • Гормональные нарушения. Еще один фактор риска – гормональный сбой. Например, такое заболевание, как гипотиреоз, про котором щитовидная железа вырабатывает недостаточно тиреоидных гормонов. В этом случае в крови накапливаются особые вещества, заставляющие ткани удерживать воду. Типичные симптомы: «гормональные» отеки обычно локализуются на ногах. При нажатии ощущается характерная плотность, но следов не остается. Кроме отечности наблюдаются другие симптомы: лишний вес, нарушения в работе ЖКТ (запоры), снижение пульса, вялость и повышенная сонливость.

Локализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

  • Тромбоз глубоких вен или другая причина венозной обструкции  — например, опухоль. (Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии. ТГВ возникает в результате сочетания ряда условий, ухудшающих отток крови по венам, приводящих к повреждению или дисфункции эндотелия либо вызывающих гиперкоагуляцию (повышенную свертываемость). ТГВ может протекать асимптомно либо сопровождаться болевым синдромом и отеком конечности; непосредственным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии).
  • Инфекция.
  • Ангионевротический отек. (Ангионевротический отекэто отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Как правило, это – острая опосредованная тучными клетками реакция, которая может быть вызвана лекарственными препаратами, ядом, пищевыми аллергенами, пыльцой или продуктами жизнедеятельности животных. Ангионевротический отек может быть также острой реакцией на ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), он может быть хроническим, врожденным или приобретенным, и характеризуется ненормальным ответом системы комплемента. Типичный симптом – диффузный, болезненный отек, который может быть тяжелым, покраснение, отечность и кожа начинает чесаться). При отеке Квинке обычно распухают язык, губы, миндалины, гортань, и, если не оказать вовремя медицинскую помощь, человек может задохнуться.
  • Обструкция лимфатических сосудов. (Лимфедемаэто отек конечности вследствие либо гипоплазии (недоразвития) лимфатических сосудов (первичная лимфедема), либо их обструкции или разрыва (вторичная лимфедема). Признаками лимфедемы являются плотный, фиброзный (волокнистый) отек, не образующий ямки при надавливании).
  • Хроническая венозная недостаточность. (Хроническая венозная недостаточ­ность – нарушение венозного оттока, иногда вызывающее дискомфорт, отек и изменения кожных покровов ниж­них конечностей. Постфлебитический (посттромботический) синдром – хроническая венозная не­достаточность, являющаяся следствием тромбоза глубоких вен (ТГВ) и сопровождающаяся кли­нической симптоматикой. Причинами хронической венозной недостаточности являются нарушения, приводящие к венозной гипертензии, обычно вследствие поражения вен или развития несостоятельности венозных клапанов, что (к примеру) встречается после перенесенного тромбоза глубоких вен). Типичные симптомы такие: венозные отеки также проявляются вечером (въевшиеся следы от резинки носков, чулок). С отечностью появляются чувство тяжести, болезненность в голенях и стопах. Возможно поражение одной или обеих голеней.

Как проводится обследование для определения причин отеков

Анамнез

Анамнез  должен отражать локализацию и длительность существования отеков, а также наличие и выраженность болевого синдрома или дискомфорта. У женщин необходимо исключить беременность и связь отеков с менструальным циклом. При наличии хронических отеков важно оценить характер и динамику прибавки или потери веса.

Необходимо определить наличие симптомов тех болезней, которые могли стать причиной отека:

  • наличие одышки при физической нагрузке;
  • ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки (сердечная недостаточность);
  • употребление алкоголя и препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, желтухи, кровоточивости (патология печени);
  • недомогания и анорексии (рак, заболевания печени или почек);
  • иммобилизации, травмы конечностей или недавнего хирургического вмешательства (тромбоз глубоких вен).

Некоторые перенесенные заболевания могут стать причиной отеков, включая заболевания сердца, печени и почек, онкологические заболевания (в т. ч. любые хирургические вмешательства, химио- или лучевую терапию).

Оценивается наличие предрасполагающих факторов: стрептококковую инфекцию, недавно перенесенную вирусную инфекцию (например, гепатит), хроническое злоупотребление алкоголем, а также патологию свертывающей системы крови (гиперкоагуляцию), прием препаратов, которые могут вызывать отеки.

Необходимо уточнить количество натрия, используемого при приготовлении и употреблении пищи.

Внешняя оценка отека

Оценивается распространенность отеков, изменение температуры тканей, наличие эритемы и напряжения; отмечается симметричность или асимметричность. Обращается внимание на наличие и степень отеков – образование ямки при надавливании пальцем на область отека, — перемещается ли интерстициальная жидкость.

Необходимо обратить внимание на наличие желтухи, кровоточивости и сосудистых «звездочек», асцита (что указывает на патологию печени).

При исследовании легких отмечается наличие/отсутствие притуплений перкуторного тона, ослабление или усиление дыхательных шумов, крепитации, хрипов и шума трения плевры.

Особое внимание нужно обратить на набухание внутренней яремной вены (признак сердечной недостаточности), форму пульсовой волны и наличие рефлюкса — и в целом на все основные признаки кардиальной причины отеков:

  • Прощупывается область сердца — для выявления дрожания, толчков, парастернальной пульсации и асинхронного аномального систолического выпячивания.
  • Проводится аускультация для выявления усиленного пульмонального компонента второго (P2), третьего (S3) или четвертого (S4) сердечных тонов, шумов, шума трения перикарда или перикардиального щелчка.

Тревожные симптомы

Ряд признаков свидетельствует о наличии серьезных причин появления отеков:

  • Внезапное появление.
  • Выраженный болевой синдром.
  • Одышка.
  • Кровохарканье, одышка или шум трения плевры.
  • Гепатомегалия, желтуха, асцит, спленомегалия или рвота с примесью крови.
  • Односторонние отеки голеней с болезненной чувствительностью.

Как лечат отеки

Основное лечени направлено на устранение причин возникновения отека.

Людям с задержкой натрия часто приносит пользу ограничение поступления натрия с пищей. Больным с сердечной недостаточностью следует ограничить количество соли при приготовлении и употреблении пищи, а также избегать употребления покупных продуктов с добавлением соли.

Больным с тяжелым циррозом печени или нефротическим синдромом часто требуется более жесткое ограничение натрия (≤ 1 г/день). Для этого соли натрия часто заменяют на соли калия, чтобы сделать жесткое ограничение натрия более приемлемым, однако при этом следует соблюдать осторожность, особенно больным, получающим терапию калий-сберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, а также больным с нарушением функции почек из-за возможности развития потенциально опасной гиперкалиемии.

Улучшения состояния больных, у которых имеется задержка натрия, можно достичь также с помощью петлевых или тиазидных диуретиков. Но диуретики не следует назначать с единственной целью устранить внешние проявления отечного синдрома. При использовании диуретиков возможно развитие опасной гипокалиемии; калий-сберегающие диуретики (например, амилорид, триамтерен, спиронолактон, эплеренон) угнетают реабсорбцию натрия в дистальных нефронах и собирательных канальцах. При изолированном использовании они приводят к умеренному увеличению выведения натрия. Триамтерен и амилорид следует комбинировать с тиазидовыми диуретиками для предупреждения потерь калия. Комбинация ингибитора АПФ с тиазидовым диуретиком также способствуетм уменьшению потерь калия.

Читайте больше по теме:

Подписаться
Уведомление о
guest
0 комментариев
Inline Feedbacks
View all comments
Просмотры: 124

Популярные записи