Хроническая сердечная недостаточность

5 (100%) 2 vote[s]

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это состояние, которое развивается в результате многих патологий сердца и характеризуется неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечить потребности организма в кислороде и питательных веществах. Вначале проявляется лишь при выполнении физических действий и не вызывает озабоченности, но в дальнейшем при отсутствии лечения прогрессирует и проявляется уже и в состоянии покоя. Такое состояние с прогрессированием симптомов называется декомпенсированная СН и представляет угрозу для жизни больного. Симптомы декомпенсации не всегда могут развиваться постепенно. Бывает, что под воздействием неблагоприятных факторов (эмоциональная, физическая нагрузка, тяжелые болезни) декомпесация ХСН развивается стремительно, что может стать причиной внезапной сердечной смерти. Именно от своевременной диагностики сердечной недостаточности на ранней стадии зависит успех лечения и прогноз (по статистике, 70% больных ХСН имеют скрытую форму и не обращаются своевременно за врачебной помощью).



Хроническая сердечная недостаточность: общие сведения

хроническая сердечная недостаточность

Причины появления ХСН

Хроническая сердечная недостаточность — это не самостоятельное заболевание, а следствие протекания других патологических процессов, чаще всего связанных с поражением сердечной мышцы. Среди множества причин, влекущих развитие ХСН, можно выделить следующие основные группы:

      • Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.
      • Хроническая гипертония, аритмия.
      • Приобретённые и врождённые пороки сердца.
      • Другие заболевания мышцы сердца, приведшие к ее структурному изменению (миокардиты, кардиомиопатии, в том числе токсического генеза (алкоголизм, отравление медпрепаратами, химиотерапия при лечении онкологии), миокардиодистрофии).
      • Пневмонии, гипертиреоз, почечная недостаточность, анемия, тромбоэмболия и т.д..

Поражение миокарда может может сопровождаться развитием аритмий, что в совокупности со сниженной сократительной способностью сердца усугубляет динамику сердечной недостаточности.

Симптомы ХСН

Снижение способности сердца перекачивать кровь приводит к скоплению, застою жидкости, недостаточностью снабжения органов и тканей кислородом и питательными веществами. Это проявляется такими характерными симптомами:

    • учащенное сердцебиение (в том числе приступы ночной тахикардии);
    • одышка, в т.ч. приступы ночной одышки и ортопноэ (одышка в положении лежа);
    • отеки стоп, голеней, в области крестца;
    • ритм галопа (прощупывается дополнительный третий тон), обнаружение при пальпации прекордиальной области латеральное смещение верхушечного толчка;
    • повышение давления в яремных венах;
    • низкая переносимость физических нагрузок, медленное после них восстановление дыхания и пульса.
хроническая сердечная недостаточность прекордиальная пальпация
Прекордиальная пальпация верхушечного толчка

Менее типичные, но показательные симптомы, которыми проявляется прогрессирующая сердечная недостаточность:

    • ночной кашель, хрипы;
    • беспричинное увеличение веса (хроническая компенсированная сердечная недостаточность) или, наоборот, кахексия (похудение, атрофия тканей при декомпенсированной, прогрессирующей СН);
    • снижение аппетита, асцит (вздутие живота), увеличение печени (гепатомегалия);
    • учащенное дыхание (тахипноэ, число дыханий в минуту больше 16);
    • депрессия, необъяснимое тревожное состояние (в особенности у стариков).

Функциональные классы ХСН

Хроническая сердечная недостаточность делится на классы в зависимости от выраженности симптоматики и способности переносить физические нагрузки.

      1. К I классу относят больных, не имеющих симптоматических проявлений (усталость, одышка, тахикардия), не испытывающих затруднений при выполнении умеренных физических нагрузок.
      2. Ко II классу относят больных, у которых хроническая сердечная недостаточность проявляется одышкой уже при обычных физических нагрузках. В состоянии покоя больной не испытывает дискомфорта.
      3. К III классу относят больных, которые нормально чувствуют себя только лишь в состоянии покоя. Любые, даже минимальные нагрузки влекут развитие одышки и тахикардии.
      4. К IV классу относят больных, испытывающих дискомфорт даже в состоянии покоя и полностью неспособных переносить любые физические нагрузки.

Хроническая сердечная недостаточность: методы диагностики

Хроническая сердечная недостаточность имеет характерные симптомы (одышка, отёки, тахикардия, приступы сердечной астмы), которые могут быть симптомами и других заболеваний (бронхиальная астма, бронхиты, обструктивные заболевания легких, пневмонии, варикозное расширение вен).

Общий алгоритм инструментальных и лабораторных методов диагностики, по результатам которых ставится диагноз «хроническая сердечная недостаточность», выглядит так:

хроническая сердечная недостаточность натрийуретические гормоны

Хроническая сердечная недостаточность II-IV степеней имеют клинические проявления, поэтому врач сможет её заподозрить по внешним признакам и назначить комплекс обследований. СН I степени бессимптомная, и подозрения должны базироваться на наличие факторов, влекущих развитие СН (перенесенные заболевания сердца, кардиомиопатии, пороки, хроническая интоксикация и т.д.). Факт наличия бессимптомной дисфункции левого желудочка может быть подтвержден при помощи ЭХОкардиографии и определения с её помощью систолической/диастолической дисфункции миокарда с низкой фракции выброса. 



Обязательные исследования, если подозревается хроническая сердечная недостаточность

    1. Трансторакальная ЭХОкардиография. С её помощью определяется наличие структурных и функциональных изменений сердца, систолическая/диастолическая дисфункция миокарда, измеряется ФВЛЖ (фракция выброса левого желудочка). ЭХОкардиография используется и для мониторирования хода лечения и его прогнозирования.
хроническая сердечная недостаточность ЭХОкардиография

2. 12-канальная ЭКГ. С её помощью оценивается сердечный ритм, продолжительность комплекса QRS, наличие признаков гипертрофии левых и правых отделов сердца, ишемических и рубцовых изменений в миокарде, возникновение нарушений в проводящей системе сердца и наличие аритмий. Любые нарушения функции миокарда обязательно проявляются на ЭКГ. При нормальной ЭКГ вероятность СН низкая.

3. Биохимический анализ крови:

          • определение калия;
          • определение кальция;
          • определение натрия;
          • определение мочевины/остаточного азота;
          • определение креатинина/оценка скорости клубочковой фильтрации;
          • определение печеночных ферментов, билирубина, ферритина/ОЖСС;
          • определение гормонов щитовидной железы рекомендованы с целью:
        1. оценки возможности назначения диуретиков, антагонистов РААС, антикоагулянтной терапии;
        2. выявления обратимых/излечимых причин СН (гипокальциемия, дисфункция щитовидной железы) и сопутствующих заболевания (дефицит железа).

4. Общий анализ крови проводится с целью выявления/исключения анемии (может быть причиной симптомов СН, а также может усугубить течение СН;

5. Определение натрийуретических пептидов типа B (мозговой натрийуретический пептид BNP, NT-proBNP, MR-proANP), который является биологическим маркером СН.

Биохимический анализ крови

6. Рентгенография органов грудной клетки. Проводится для исключения/подтверждения патологии легких, наличия в них застоя, отёка.

Дополнительные исследования, которые проводят для некоторых групп больных

МРТ сердца (с учетом противопоказаний) в случаях, когда ЭХОкардиография не дала  полной информации.

Коронарография. Назначается больным стенокардией, остановкой сердца в анамнезе для оценки состояния коронарных артерий.

Катетеризация сердца проводится у пациентов, которым показана пересадка сердца для исследования давления в легочной артерии.

Нагрузочные тесты проводят для:

    • оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения;
    • определения, является ли ишемия миокарда обратимой;
    • комплексного обследования больных для решения о пересадке или установки искусственного сердца;
    • определения интенсивности рекомендуемых физических тренировок.
Функциональные классы ХСН в зависимости от дистанции шестиминутной ходьбы

Как лечится хроническая сердечная недостаточность

Целью лечения ХСН является предотвращение перехода скрытой формы бессимптомной дисфункции ЛЖ (хроническая сердечная недостаточность I стадии) в декомпенсированную, появления клинических симптомов и необратимого ремоделирования структур сердца. На других стадиях лечение ХСН направлена на снижение выраженности симптомов и необходимости госпитализации больных, улучшение прогноза выживаемости.

Достижение таких целей обеспечивается такими методами лечения:

    1. Немедикаментозное лечение (диета, режим физических нагрузок, психологическая реабилитация).
    2. Лекарственная терапия.
    3. Хирургическое, электрофизиологическое, механическое лечение.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение включает специальную диету и индивидуально разработанный режим физический активности. 

Диета больных с ХСН

1. Хроническая сердечная недостаточность предполагает ограничение употребления поваренной соли. Чем тяжелее форма СН, тем более жесткими должны быть ограничения:

    • Для ХСН I ФК — до 3 г соли/день, не пересаливать пищу.
    • Для ХСН II ФК — до 1,5 г  соли/день (пища должна быть недосоленной).
    • Для ХСН III ФК — не более 1,0 г соли/день (пища должна быть приготовлена без добавления соли).

Следует помнить, что многие полуфабрикаты содержат много соли (колбасы, майонезы, соусы), поэтому их нужно полностью исключить из рациона.

2. Ограничение жидкости должно быть умеренным (при условии соблюдения ограничения в потреблении соли) — не более 1,5 л/день. Исключение — тяжелые случаи декомпенсированной СН, при которой диуретики приходится вводить внутривенно.

3. В целом рацион должен быть калорийным, полноценным, легкоусвояемым, с достаточным количеством белка (кроме случаев, когда у больного избыточная масса тела или ожирение — тогда необходима консультация диетолога для коррекции режима и калорийности питания).

Важно! Беспричинный и резкий набор массы тела ( >2 кг за 2-3 дня) свидетельствует о развитии декомпенсации и задержке жидкости в организме.

В то же время резкая потеря массы тела (сердечная кахексия) является ещё более угрожающим симптомом. Такой сценарий присутствует у 50% больных, у которых диагностирована хроническая сердечная недостаточность. При этом происходит потеря жировых и мышечных тканей из-за критической активации ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) системы, которая всегда задействована при прогрессировании декомпенсации СН, и неадекватном росте активности цитокинов (а именно фактора некроза опухоли).

В таких случаях дополнительно к основной терапии проводят коррекцию нейрогормональных нарушений, блокаду цитокинов и  задействуют клиническое питание (нутриционная поддержка, исскуственное питание).

Режим и физическая активность

Хроническая сердечная недостаточность при отсутствии прогрессирования симптомов и развития декомпенсации не предполагает полного ограничения физической активности и соблюдения «постельного режима». Противопоказания касаются только таких случаев:

    • миокардит в активной стадии;
    • митральный стеноз;
    • врожденные «синие» пороки сердца (со смешиванием артериальной и венозной крови — тетрада Фалло, комплекс Эйзенменгера и т.п.);
    • тяжёлые аритмии;
    • наличие низкой фракции выброса с приступами стенокардии.

Выбор режима физической нагрузки основывается на результатах 6-минутного теста и соответствующего функционального класса, который присваивается больному СН:

  • Для больных III-IV ФК, с выраженной кахексией, в начальный период лечения обычные физические нагрузки не показаны. Основная группа упражнений в этот период — тренировка межрёберных мышц и мышц диафрагмы путем глубоких вдохов с затруднёнными выдохами. Такими полезными дыхательными упражнениями могут быть простые надувания шариков несколько раз в день. 
    В дальнейшем при позитивной динамике таких больных уже можно будет попробовать подвергнуть 6-минутному тесту. Если больной не смог преодолеть 200 м, то следует продолжить дыхательные уппражнения. Если 200 м оказались посильными, то можно постепенно внедрять небольшие прогулки в виде ходьбы. Если при этом состояние опять ухудшается, необходимо оставить прогулки и вернуться к дыхательным упражнениям. Но полностью отказываться от физических нагрузок крайне нежелательно.
  • Для всех остальных больных, которые преодолевают при 6-минутном тесте 350 м и более, обязательно показаны пешие прогулки. 

Лекарства для лечения хронической сердечной недостаточности

Медикаментозная терапия, основанная на принципах доказательной медицины – одна из главных составляющих лечения ХСН. Препараты, эффективность и безопасность которых для пациентов доказана многочисленными исследованиями, условно делят на две группы: основные и дополнительные.

К основной группе препаратов относят те, которые имеют убедительные доказательства эффективности и безопасности (уровень доказательности А ) и рекомендуются именно для лечения СН. Назначаются пожизненно.

Они включают 7 классов препаратов:

      1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). «Классические» ИАПФ эналаприл и каптоприл (уровень доказательности А), а также препараты второго ряда фозиноприл, лизиноприл и периндоприл (уровень доказательности В) показаны всем пациентам с ХСН независимо от причины, стадии и типа декомпенсации. Для профилактики ХСН у больных, перенесших инфаркт миокарда, применяют каптоприл, рамиприл и фозиноприл (уровень доказательности А). иАПФ показаны даже больным с изначальной гипотонией (85-100 мм рт. ст.). При этом в начале лечения (его лучше начинать вечером, приняв горизонтальное положение) нужно снизить стартовую дозу в 2 раза.
      2. β-Адреноблокаторы (БАБ). Только четыре препарата этой группы рекомендуются для лечения ХСН: бисопролол, карведилол, метопролол сукцинит и небиволол (для больных старше 70 лет). ЧТо касается других β-Адреноблокаторов (в том числе атенолола и метопролола тартата), то их эффективность не доказана и не используется в терапии ХСН (есть данные об ухудшении прогноза ХСН). Обычно курс БАБ входит в комплексную терапию совместно с иАПФ и диуретиком, и его добавляют после стабилизации декомпенсации и гемодинамических параметров.
      3. Антагонисты альдостерона (АА). Спиронолактон (Верошпирон) в дозах 100-300 мг/сут  используется как калийсберегающий диуретик в активной фазе диуретической терапии для лечения устойчивой гипергидратации, гипокалиемии и гипомагниемии. В период декомпенсации сочетают высокие дозы спиронолактона с ИАПФ или БРА (при условии правильного применения диуретиков). При достижении компенсации переходят на длительный прием низких доз (25-50 мг) вместе с ИАПФ и БАБ в качестве нейрогормонального модулятора. Такая схема (ИАПФ+БАБ+АА) считается наиболее рациональной для лечения тяжелых форм ХСН. Для больных ХСН после инфаркта или страдающих сахарным диабетом рекомендуется применять эплеренон
      4. Блокаторы рецепторов АТII (БРА). Для лечении больных с ХСН и низкой ФВ вместе с иАПФ часто применяют кандесартан, лосартан и валсартан. Лосартан оказывает профилактическое действие, предупреждая развитие ХСН у больных сахарным диабетом и нефропатией.
      5. ДиуретикиОтечный синдрома при ХСН обычно лечат тиазидными (гипотиазид, индапамид, хлорталидон) и петлевыми (торасемид, фуросемид, буметанид, торасемид, этакриновая кислота) диуретиками. Дегидратация при ХСН делится на две фазы: 1) активную (в период гипергидратации и застоя) и 2) поддерживающую (для поддержания достигнутого компенсированного состояния ). Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:
        I ФКне назначать мочегонные.
        II ФК (без застоя) — не назначать мочегонные.
        II ФК (застой) — назначать тиазидные диуретики.
        III ФК (декомпенсация) — назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах + ИКАГ (ацетозаламид по 0,25 мг х 3 раза/сут в течение 2-3 дней раз в 2 недели).
        III ФК (поддерживающее лечение) — назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы).
        IV ФКназначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 р/сут в течение 2-3 дн., 1 раз/3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам).
    Препараты Показания Стартовая доза Максимальная доза Длительность действия
    Тиазидные Гидрохлортиазид II-III ФК (СКФ>30 мл/мин) 25 мг x 1-2 200 мг/сут 6-12 час
    Индапамид СР* IIФК (СКФ>30 мл/мин) 1,5 мг х 1 4,5 мг/cyт 36 час
    Петлевые
     
    Фуросемид II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) 20 мг x 1-2 600 мг/сут 6-8 час
    Этакриновая к-та II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) 25 мг x 1-2 200 мг/сут 6-8 час
    Торасемид** I-II ФК 2,5 мг х 1 5 мг х 1 12-16 час
    Торасемид** II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) 10 мг х 1 200 мг/сут 12-16 час
    Калий-сберегающие Спиронолактон*** Декомпенсация ХСН 50 мг х 2 200 мг/сут До 72 чac
    Триамтерен**** Гипокалиемия 50 мг x2 200 мг/cyr 8-10 час
    ИКАГ Ацетазоломид — при выраженном апноэ сна ацетазоломид назначается по 250-500 мг ежедневно, за 1 час до сна.
    — для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам 500 мг 3 раза/сут в течение 2-3 дней 1 раз в 2-3 недели

    * — нетиазидный сульфонамид, данных по применению при ХСН в настоящее время недостаточно
    ** — в том числе в таблетках пролонгированного действия
    *** — имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками;
    **** — применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона, применение в комбинации со спиронолактоном противопоказано.

      1. Сердечные гликозиды (СГ). Дигоксин считается препаратом выбора при ХСН в сочетании с мерцательной аритмией в дозе не более 0,25 мг/сут (или 0,125г при массе<55кг). Этот препарат улучшает симптоматику, повышает качество жизни, но не замедляет прогрессирование ХСН. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется снижением силы сердечного «толчка». Сердечные гликозиды, помимо эффекта снижения частоты сокращений миокарда, оказывают и положительное инотропное действие, то есть увеличивают силу толчка. С осторожностью применяют при гипокалиемии и гиперкалиемии, стенокардии. Противопоказан при брадикардии, АВ-блокадах 2-3 степени, синдроме слабости синусового узла (СССУ), ипертрофической кардиомиопатии, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
      2. Ингибитор ионных f-каналов (Ивабрадин (Кораксан))Назначают больным, у которых диагностирована хроническая сердечная недостаточность II-III ФК в сочетании с синусовой тахикардией (ЧСС ≥70 ударов в мин.), если аритмия не корригируется β-адреноблокаторами.

В группу дополнительных препаратов входят ЛС, которые показаны к применению лишь у отдельных больных с ХСН и не на постоянной основе. Используются как крайняя мера в зависимости от клинической необходимости по усмотрению и под наблюдением врача. В этой группе выделяют 2 подгруппы препаратов, в зависимости от степени доказательности и безопасности для пациента:

    1. Препараты, эффективность и безопасность которых требует уточнения и не являются рекомендованными для всех без исключения больных ХСН (уровень доказательности В);
      • Статины. Включают гиполипидемические средства с разным механизмом действия: 1) ингибиторы фермента печени редуктазы (Крестор, Розукард); 2) Омега — 3 ненасыщенные кислоты (для ХСН это препарат выбора — Омакор) и 3) блокаторы всасывания холестерина в кишечнике (Эзетрол). Снижая уровень холестерина, способны как предотвратить развитие ХСН у больных, страдающих ишемической болезнью, так и позитивно влиять на симптомы ХСН ишемической этиологии. 
      • Непрямые антикоагулянты (Варфарин). Применяют для предотвращение тромбоэмболии, если хроническая сердечная недостаточность сочетается с мерцательной аритмией.
    2. Препараты, эффективность, безопасность и влияние на прогноз ХСН не доказаны (уровень доказательности С); эти препараты используют не для лечения СН как таковой, а для коррекции других патологических состояний, появляющихся в результате прогрессирования ХСН или усугубляющих течение декомпенсации.
      • Периферические вазодилататоры (ПВД). Основные препараты этой группы — нитраты (нитроглицерин). Применяются эпизодически, только при крайней необходимости, и только лишь для купирования приступов стенокардии.
      • Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК).  Дигидропиридины длительного действия применяются как крайняя мера только при устойчивой гипертонии и стенокардии, легочном давлении и клапанной регургитации. БМКК (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины короткого действия) при лечении ХСН не рекомендованы.
      • Антиаритмические средства (кроме β-АБ, так как они уже входят в число основных препаратов). Препараты выбора — в основном антиаритмики III класса (амиодарон, соталол). Применяют при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях с учетом негативного влияния на прогноз ХСН. Антиаритмики I класса при ХСН противопоказаны.
      • Аспирин (и другие антиагреганты) применяют только для профилактики рецидива после острого ИМ. Снижают эффективность иАПФ. Не назначают в период приема диуретиков.
      • Негликозидные инотропные стимуляторы (кальция левосимендан, добутамин). Применяют однократно, при критическом состоянии больного, учитывая негативное влияние на прогноз, если хроническая сердечная недостаточность обострилась и развилась острая декомпенсация, сопровождаемая крайне низким сердечным выбросом и устойчивой гипотонией.
      • Цитопротекторы (предуктал и милдронат) применяют для улучшения функционирования кардиомиоцитов.

Профилактика сердечной недостаточности заключается в предупреждении развития и устранении вызывающих ее заболеваний (ИБС, гипертонии, пороков сердца и др.) и способствующих ее возникновению факторов (курение, алкоголизм, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки). Во избежание прогрессирования симптомов уже развившейся сердечной недостаточности необходимо соблюдение оптимального режима физической активности, диеты, отказ от вредных привычек, прием назначенных врачом препаратов, постоянное самостоятельное мониторирование состояния организма (ежедневный контроль массы тела, фиксация изменений симптомов, появления побочных эффектов) и постоянно наблюдаться у кардиолога.

Читайте больше по теме:

Подписаться
Уведомление о
guest
0 комментариев
Inline Feedbacks
View all comments
Просмотры: 1446

Популярные записи