Наряду с перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластикой, аортокоронарным шунтированием, тромболизис является одним из методов восстановления коронарного кровотока при инфаркте миокарда. Если тромболизис проводится через 3-6 часов с момента закупорки тромбом сосудов и развития сердечного приступа, он считается поздним. Главная задача тромболизиса – восстановить кровоснабжение сердечной мышцы, поддержать на достаточном уровне функциональность левого желудочка и снизить вероятность летального исхода. Тромболизис, который проводится в течение первых часов с момента развития сердечного приступа, называется ранним, или своевременным, и является наиболее эффективным в плане предупреждения смерти или развития тяжелых необратимых структурных изменений в сердечной мышце.
Показания
Абсолютными показаниями к тромболизису являются:
-
- Первые 12 часов с момента закупорки сосуда и появления болевого синдрома.
- Характерные длительные (более 30 мин) «инфарктные» боли, которые не купируются нитроглицерином.
- Типичные для инфаркта признаки ЭКГ: подъем сегмента ST или.
- Обнаружение на ЭКГ выраженных признаков полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Противопоказания
В силу того, что тромболизис разжижает кровь и снижает тромбообразование, его проводить нельзя в таких случаях:
-
- Имевший место ранее инсульт (риск повторного кровотечения).
- Хирургические операции или травмы головы в течение предшествующих приступу нескольких недель.
- Изначальная патология свертываемости крови, предрасположенность к кровотечениям.
- Риск или выявленное расслаивания аорты.
- Язва желудка и другие желудочно-кишечного кровотечения в течение предыдущего месяца.
Относительные противопоказания для тромболизиса, риск которых оценивает врач:
-
- Беременность.
- Лечение непрямыми антикоагулянтами.
- Была проведена пункция магистральных сосудов, которые невозможно компрессировать (пережать для предотвращения кровотечения).
- Индивидуальная непереносимость тромболитиков.
- Тяжелые и устойчивые патологии печени и почек (недостаточность).
- Онкологические заболевания.
- Наличие активной инфекции.
- Стойкая гипертензия.
Как выполняется процедура
Тромболизис различается по способу введения:
-
- Селективный тромболизис (или локальный – тромболитический препарат вводится избирательно в тот сосуд, в котором образовался тромб).
- Неселективный тромболизис (тромболитик вводится в общий кровоток, воздействуя на всю систему свертывания крови).
Селективный тромболизис проводится не позднее, чем в течение 6 часов с момента начала приступа. При этом дозировка тромболитического препарата более высокая, чем при неселективном способе. Препарат вводится в сосут при помощи катетера с камерой максимально близко к месту тромба. Соответственно, недостатком такого метода является необходимость наличия специального оборудования со специалистом, из-за чего этот метод доступен не для всех пациентов. Быстрота транспортировки больного в ближайшие центры для селективного тромболизиса – основная задача неотложной помощи.
В таких случаях и применяют неселективный тромболизис, как временное решение на догоспитальном этапе. Его начинают непосредственно в момент оказания первой помощи, но не позднее 3-х часов с момента начала приступа.
Наиболее эффективные препараты
Для тромболизиса при неотложных состояниях наиболее эффективным является применение препаратов, превращающих профермент плазминоген в его активную форму — плазмин, который является фибринолитическим ферментом:
-
- Стрептокиназа.
- Анистрептилаза.
- Альтеплаза.
- Урокиназа.
Как механизмы действия, так и возможные осложнения у всех тромболитиков похожи. Различаются они в основном дозировкой и возможными режимами введения.
Характеристика стрептокиназы:
-
- Стрептокиназа представляет собой фибринолитический фермент, который вырабатывается β-гемолитическим стрептококком.
- Препарат отвечает за активацию в кровеносном русле плазминогена, переводя его в плазмин, что приводит к растворению образовавшегося тромба.
- Способ введения – внутривенно или внутрикоронарно.
- Наиболее опасные побочные эффекты – риск кровотечения.
- Высокая аллергенность стрептокиназы из-за выраженных антигенных свойств часто вызывает сильные аллергические реакции, вплоть до тяжелых геморрагических осложнений.
Основные сведения про анистреплазу:
-
- Синтетический препарат, представляющий собой комплекс плазминогена и стрептокиназы.
- За счет того, что ацетилированный комплекс плазминогена активируется только в зоне наличия фибриногена, препарат обладает избирательным действием только на тромб.
- Способы введения анистреплазы более безопасные, начинает проявлять тромболитический эффект после введения быстрее, чем при введении стрептокиназы.
- Анистреплазу можно использовать в догоспитальный период.
К преимуществам альтеплазы относят:
-
- Обладает слабой антигенной активностью, низкий риск аллергических реакций.
- Избирательность действия (активация только при контакте с фибрином) на сгусток фибрина в пораженном участке сосуда.
- Быстрый и стойкий терапевтический эффект.
- Побочные явления менее выражены.
Основные сведения про урокиназу:
-
- Урокиназа – это фермент, сериновая протеаза человека, бразуется эпителием почечных канальцев. Активирует плазминоген (назван так по причине того, что впервые был обнаружен в моче). Как и стрептокиназа – это наиболее изученный тромболитик.
Оценка эффективности терапии
Эффективность тромболизиса зависит от таких факторов:
-
- Времени начала терапии.
- Режима введения.
- Размера/плотности тромба, что в целом влияет на скорость его растворения и восстановления проходимости сосудов.
- Квалификации специалистов, определяющих тактику и выполняющих тромболизис.
- Адекватности профилактических мер, предупреждающих развитие осложнений.
Тромболизис считается эффективным, если отмечается:
-
- Позитивная динамика клинической картины: угасание болевого синдрома, реперфузия (восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии) с развитием реперфузионной аритмии.
- Падение сегмента ST и появление отрицательного зубца T на ЭКГ.
- В результатах лабораторных исследований – снижение активности креатинфосфокиназы, снижение уровеня фибриногена, увеличение тромбинового времени.
- В данных ангиографического исследования зафиксировано восстановление проходимости сосудов.
Осложнения после тромболизиса
Типичные осложнения тромболитической терапии:
-
- Аллергическая реакция, анафилактический шок.
- Повышение температуры тела, появление озноба и сыпи.
- Кровотечения различной интенсивности и локализации (чаще в областях перфузии).
- Мозговой геморрагический инсульт.
- Реперфузионные (вызванные возвратным кровотоком из предсердий в аорту) аритмии.
- Эмболия других сосудов фрагментами первичного тромба.
- Перемещение тромба с повторной закупоркой сосудов сердца.
Вероятность мозгового геморрагического инсульта связана с такими факторами риска:
-
- Тромболитическая терапия проводится с использованием альтеплазы.
- Высокое артериальное давление.
- Возраст старше 65 лет.
- Масса тела меньше 70 килограмм.
Тромболизис не является сам по себе стопроцентной гарантией позитивного прогноза при инфаркте, но своевременное начало и квалифицированное проведение тромболитической терапии значительно снижают риск смертельного исхода или развития тяжелых и необратимых последствий, сердечной недостаточности, влияющих в итоге на общий прогноз пятилетней выживаемости.
Читайте больше по теме:
