Тромболизис при ИМ: назначение, препараты

5 (100%) 1 vote[s]

Наряду с перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластикой, аортокоронарным шунтированием, тромболизис является одним из методов восстановления коронарного кровотока при инфаркте миокарда. Если тромболизис проводится через 3-6 часов с момента закупорки тромбом сосудов и развития сердечного приступа, он считается поздним. Главная задача тромболизиса – восстановить кровоснабжение сердечной мышцы, поддержать на достаточном уровне функциональность левого желудочка и снизить вероятность летального исхода. Тромболизис, который проводится в течение первых часов с момента развития сердечного приступа, называется ранним, или своевременным, и является наиболее эффективным в плане предупреждения смерти или развития тяжелых необратимых структурных изменений в сердечной мышце.

Показания

Абсолютными показаниями к тромболизису являются:

    • Первые 12 часов с момента закупорки сосуда и появления болевого синдрома.
    • Характерные длительные (более 30 мин) «инфарктные» боли, которые не купируются нитроглицерином.
    • Типичные для инфаркта признаки ЭКГ: подъем сегмента ST или.
    • Обнаружение на ЭКГ выраженных признаков полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Противопоказания

В силу того, что тромболизис разжижает кровь и снижает тромбообразование, его проводить нельзя в таких случаях:

    • Имевший место ранее инсульт (риск повторного кровотечения).
    • Хирургические операции или травмы головы в течение предшествующих приступу нескольких недель.
    • Изначальная патология свертываемости крови, предрасположенность к кровотечениям.
    • Риск или выявленное расслаивания аорты.
    • Язва желудка и другие желудочно-кишечного кровотечения в течение предыдущего месяца.

Относительные противопоказания для тромболизиса, риск которых оценивает врач:

    • Беременность.
    • Лечение непрямыми антикоагулянтами.
    • Была проведена пункция магистральных сосудов, которые невозможно компрессировать (пережать для предотвращения кровотечения).
    • Индивидуальная непереносимость тромболитиков.
    • Тяжелые и устойчивые патологии печени и почек (недостаточность).
    • Онкологические заболевания.
    • Наличие активной инфекции.
    • Стойкая гипертензия.

Как выполняется процедура

Тромболизис различается по способу введения:

    • Селективный тромболизис (или локальный – тромболитический препарат вводится избирательно в тот сосуд, в котором образовался тромб).
    • Неселективный тромболизис (тромболитик вводится в общий кровоток,  воздействуя на всю систему свертывания крови).

Селективный тромболизис проводится не позднее, чем в течение 6 часов с момента начала приступа. При этом дозировка тромболитического препарата более высокая, чем при неселективном способе. Препарат вводится в сосут при помощи катетера с камерой максимально близко к месту тромба. Соответственно, недостатком такого метода является необходимость наличия специального оборудования со специалистом, из-за чего этот метод доступен не для всех пациентов. Быстрота транспортировки больного в ближайшие центры для селективного тромболизиса – основная задача неотложной помощи.

Локальный, или внутриартериальный тромболизис

В таких случаях и применяют неселективный тромболизис, как временное решение на догоспитальном этапе. Его начинают непосредственно в момент оказания первой помощи, но не позднее 3-х часов с момента начала приступа.

Наиболее эффективные препараты

Для тромболизиса при неотложных состояниях наиболее эффективным является применение препаратов, превращающих профермент плазминоген в его активную форму — плазмин, который является фибринолитическим ферментом:

    • Стрептокиназа.
    • Анистрептилаза.
    • Альтеплаза.
    • Урокиназа.

Как механизмы действия, так и  возможные осложнения у всех тромболитиков похожи. Различаются они в основном дозировкой и возможными режимами введения.

Характеристика стрептокиназы:

    • Стрептокиназа представляет собой фибринолитический фермент, который вырабатывается β-гемолитическим стрептококком.
    • Препарат отвечает за активацию в кровеносном русле плазминогена, переводя его в плазмин, что приводит к растворению образовавшегося тромба.
    • Способ введения – внутривенно или внутрикоронарно.
    • Наиболее опасные побочные эффекты – риск кровотечения.
    • Высокая аллергенность стрептокиназы из-за выраженных антигенных свойств часто вызывает сильные аллергические реакции, вплоть до тяжелых геморрагических осложнений.

Основные сведения про анистреплазу:

    • Синтетический препарат, представляющий собой комплекс плазминогена и стрептокиназы.
    • За счет того, что ацетилированный комплекс плазминогена активируется только в зоне наличия фибриногена, препарат обладает избирательным действием только на тромб.
    • Способы введения анистреплазы более безопасные, начинает проявлять тромболитический эффект после введения быстрее, чем при введении стрептокиназы.
    • Анистреплазу можно использовать в догоспитальный период.

К преимуществам альтеплазы относят:

    • Обладает слабой антигенной активностью, низкий риск аллергических реакций.
    • Избирательность действия (активация только при контакте с фибрином) на сгусток фибрина в пораженном участке сосуда.
    • Быстрый и стойкий терапевтический эффект.
    • Побочные явления менее выражены.

Основные сведения про урокиназу:

    • Урокиназа – это фермент, сериновая протеаза человека, бразуется эпителием почечных канальцев. Активирует плазминоген (назван так по причине того, что впервые был обнаружен в моче). Как и стрептокиназа – это наиболее изученный тромболитик.
тромболизис урокиназа

Оценка эффективности терапии

Эффективность тромболизиса зависит от таких факторов:

    • Времени начала терапии.
    • Режима введения.
    • Размера/плотности тромба, что в целом влияет на скорость его растворения и восстановления проходимости сосудов.
    • Квалификации специалистов, определяющих тактику и выполняющих тромболизис.
    • Адекватности профилактических мер, предупреждающих развитие осложнений.

Тромболизис считается эффективным, если отмечается:

    • Позитивная динамика клинической картины: угасание болевого синдрома, реперфузия (восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии) с развитием реперфузионной аритмии.
    • Падение сегмента ST и появление отрицательного зубца T на ЭКГ.
    • В результатах лабораторных исследований – снижение активности креатинфосфокиназы, снижение уровеня фибриногена, увеличение тромбинового времени.
    • В данных ангиографического исследования зафиксировано восстановление проходимости сосудов.

Осложнения после тромболизиса

Типичные осложнения тромболитической терапии:

    • Аллергическая реакция, анафилактический шок.
    • Повышение температуры тела, появление озноба и сыпи.
    • Кровотечения различной интенсивности и локализации (чаще в областях перфузии).
    • Мозговой геморрагический инсульт.
    • Реперфузионные (вызванные возвратным кровотоком из предсердий в аорту) аритмии.
    • Эмболия других сосудов фрагментами первичного тромба.
    • Перемещение тромба с повторной закупоркой сосудов сердца.

Вероятность мозгового геморрагического инсульта связана с такими факторами риска:

    • Тромболитическая терапия проводится с использованием альтеплазы.
    • Высокое артериальное давление.
    • Возраст старше 65 лет.
    • Масса тела меньше 70 килограмм.

Тромболизис не является сам по себе стопроцентной гарантией позитивного прогноза при инфаркте, но своевременное начало и квалифицированное проведение тромболитической терапии значительно снижают риск смертельного исхода или развития тяжелых и необратимых последствий, сердечной недостаточности, влияющих в итоге на общий прогноз пятилетней выживаемости.

Читайте больше по теме:

Подписаться
Уведомление о
guest
0 Комментарий
Inline Feedbacks
View all comments
Просмотры: 144

Популярные записи